COVID-19 küsimustik

Patsiendi ees- ja perekonnanimi

Patsiendi isikukood

Saatja ees- ja perekonnanimi

Saatja isikukood

Kas Teie või keegi Teie leibkonnast on viimase 14 päeva jooksul kokku puutunud COVID-19 haigega?

JahEi

Kui jah, siis millal?

Kas Teil esinevad järgnevad haigussümptomid?

palavik üle 37,5 Cköhakurguvaluhingamisraskused, õhupuudusmaitse- ja lõhnatundlikkuse kadulihasvaluväsimus- Ei esine ükski

Kas Teil on varasemalt tehtud COVID-19 test, mille vastus oli POSITIIVNE?

JahEi

Kui jah, siis millal?